姜海医生的科普号

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尽管医学科学发展到今天，肾癌的治疗效果有了很大的提高，但能治愈的手段唯有手术切除或其它外科方法将肿瘤消灭。外科手段能不能治愈肾癌，主要决定于肾癌的分期（早晚程度）、恶性程度（肿瘤细胞的分化情况，是否含有肉瘤样成分等）、肾癌的类型（现在分为12类型，有些类型很早就出现转移预后很差）、和外科手术的质量。早期肾癌（特别是T1期肿瘤）无论是保肾手术还是根治性肾切除，大部分病人（90%以上）可以获得治愈，只有少数预后类型不好（例如含有较多肉瘤成分、集合管癌、分化很差的肾癌）的病人很不幸，术后很快出现复发或转移并迅速进展。中期肾癌经外科治疗后有30%-50%的机会复发或转移。晚期肾癌病人即使是外科治疗联合其它治疗，例如干扰素、白介素、分子靶向药物，以及免疫治疗，也只有少数人能长期生存，大部分病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。晚期肾癌中有一种情况是例外，那就是肾癌已生长至静脉（如肾静脉、腔静脉，甚至右心房）中形成了癌栓，只要没有淋巴结转移或远处其它地方转移，做根治性肾切除时同时将癌栓一起取出来，手术后有50%的病人能生存5年，只是这个手术风险很大，手术中发生癌栓脱落造成肺栓塞而死亡的风险高达10%（以往的文献报道），不过现在的外科技术和器械有了很大进步，风险似乎降低了。中山大学附属肿瘤医院泌尿外科统计了1999年到2006年手术治疗肾癌336例的生存情况，5年疾病特异性生存率为81.4%，按分期来看5年生存率分别是：I期94.7%，II期88.9%，III期68.8%，IV期19.3% 。有淋巴结转移者在做了肾癌根治手术和淋巴结清扫后5年生存率只有31.6%，但只有腔静脉癌而没有淋巴结转移者术后5年生存率为52.5%(Chin J Cancer, 2010, 29: 995-999)。美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心统计了该院从1989年到2006年手术治疗1036例肿瘤大小在4-7cm的肾癌（属于I期）病人手术治疗后生存情况，5年疾病特异性生存率为92%（J Urol,2009, 182:2601-2606）。因此，不管肾癌到了那一期，积极争取外科手术治疗都有治愈的希望，只是越早期治愈的希望越大，越晚治愈的机会越小。每年做一次双彩色B超检查是发现早期肾癌最简单和最有效的办法，当然B超发现肾脏有问题后需平扫+增强CT扫描检查后才能比较准确判断是否需要治疗。

对于浸润性膀胱癌的患者来说经典的治疗就是行根治性膀胱全切术。这在泌尿外科领域是一个比较大的手术，手术大，则相应的出现并发症的机会就多，这个手术的并发症主要与尿流改道相关，毕竟这不像其他的破坏性手术切除了病灶器官即可，膀胱是我们的储尿器官，切除之后必须行尿流改道。尿流改道的合理选择直接影响手术疗效及术后的生活质量。常见的尿流改道方式有非可控性尿流改道术如输尿管皮肤造口、回肠输出道（Bricker膀胱）；可控性尿流改道术如Koch储尿囊、Indiana储尿囊和Mainz储尿囊等；及原位新膀胱术，可以用回肠、结肠等来构建。可控性尿流改道在上世纪八、九十年代曾一度流行，患者术后需自行间歇插导尿管来引流尿液，终因术后并发症多而现在已趋于淘汰。非可控性尿流改道中以回肠输出道（Bricker膀胱）最为经典，已历经大半个世纪，术后并发症及生活质量均比较理想；而输尿管皮肤造口则适用于有远处转移而姑息性膀胱切除，全身状况差术后预期寿命短，以及有肠道疾患而无法利用肠道进行尿流改道的患者，该方法虽然简单、安全及围手术期并发症少，但术后远期造口狭窄的情况多，需要长期留置支架管而发生逆行感染的机会多，很多患者每年需更换支架管4-6次，并因感染而不定期住院治疗，痛苦不堪且医疗花销大。对于年轻、身体状况良好，且术后尿道再发肿瘤的几率低（如后尿道、膀胱颈口等无肿瘤侵犯），可考虑行原位新膀胱术，新膀胱术后尿控情况不错，夜间出现尿失禁的几率略大一点，总的来说生活质量不错。有人分析了2001-2005年美国尿流改道的情况：共27494例膀胱全切的患者，新膀胱4539例（16.5%），回肠输出道22955例（83.5%）。这两种改道方式与并发症及死亡率无明显关联。应根据患者的具体情况合理选择尿流改道方式。膀胱全切术后尿道复发肿瘤有一定的几率，在5-10%左右，肿瘤复发与改道方式无明显关系。而对于术前就发现膀胱颈口、后尿道有肿瘤侵犯的患者则建议一并行膀胱尿道全切术，如下图的患者。膀胱、尿道全切标本。

前两天接到一位患者的咨询电话，他因前列腺增生、膀胱结石在当地医院行钬激光碎石+前列腺电切术，术后出现尿线细，排尿困难，并因常用力排尿后出现腹股沟疝，后又行疝修补术，术后医师告诉他必须解决排尿困难的问题，否则疝易复发。找到原来给他做前列腺电切的泌尿外科医师，检查后发现尿道狭窄，予以尿道扩张，扩张后排尿能略改善数天（不到一周），如此反复几次尿道扩张，没有好转趋势，患者痛苦不堪，咨询主管医师有无其他办法解决尿道狭窄问题，告知患者只能做尿道扩张，别无他法，患者绝望了。尿道狭窄并不少见，原因多种多样，医源性因素即是其中之一，如前列腺电切术后出现尿道狭窄的比例约5-10%，可出现在尿道的任何位置，比较常见在阴茎悬垂部及尿道外口。对于术后出现的轻度狭窄且狭窄段短，可采用尿道扩张来治疗，大多数泌尿外科大夫都采用此种办法，象前述的大夫就是如此来治疗他的患者。但如果疗效不佳，则说明狭窄可能比较重，比较长，如果再一味地扩张下去，则会加重尿道的损伤，引起尿道瘢痕更加严重，给后续的治疗带来更大的困难，因此一旦发现扩张效果不好时要建议患者采用尿道重建的方法来治疗，如果本单位没开展此方法的话可转诊到更大的医学中心去做，象上述大夫告诉患者除了尿扩别无他法就不太妥当了。我们中心每年接受数十例尿道狭窄的患者，在尿道修复重建领域积累了丰富的经验，如有需要，欢迎来我院，我们将为您提供最优质的服务。门诊时间：周二上午。

2017-06-03 陈国庆 神经源性膀胱大讲堂骶神经调节这项技术进入中国后，为了让老百姓能够通熟易懂，于是冠上了“膀胱起搏器”的称号，那么它真的能像心脏起搏器那样，让膀胱恢复自主收缩吗？目前越来越多的医生和患者，都在思考，膀胱起搏器是否能够恢复脊髓损伤患者的排尿功能？在此呢，我谈点自己的看法。一、完全脊髓损伤患者的病理生理我们知道排尿有两个中枢，高位中枢在脑桥的位置，负责排尿的协调性；低位中枢在骶髓的位置脊髓损伤后，首先出现一个脊髓休克期，这个时间在人类可能会持续数月。在脊髓休克期内，损伤平面以下的所有器官均无反射，膀胱呈无反射状态，表现就是尿潴留。对于骶上脊髓损伤患者，脊髓休克期过后，虽然膀胱和脑桥已经失去了联系，但是骶反射弧建立，于是膀胱从无反射状态过度到有反射状态，我们称之逼尿肌过度活动，这种反射是可以导致尿液排出，但是不受大脑控制，呈无意识收缩状态，反射的中枢在骶髓。临床上表现为经常的尿失禁，或者挤压阴茎、挠挠肚皮会出现排尿。但是这种排尿方式是有害的，因为失去了大脑对排尿的协调作用，就导致了逼尿肌收缩的同时，括约肌也在收缩，我们通常称之为逼尿肌-括约肌协同失调。这种排尿方式不但会出现频繁无意识的尿失禁，更会导致膀胱内高压，进而损坏上尿路。临床上，治疗的金标准，就是口服M受体阻断剂来抑制储尿期的这种无抑制收缩，同时依靠间歇导尿排空膀胱。对于骶髓以下完全损伤的患者，如果骶反射弧也完全断了，那么膀胱将一直保持无反射状态，治疗的金标准就是间歇导尿。二、对这种完全脊髓损伤患者进行骶神经调节是否有效呢？膀胱通过骶髓通向大脑的神经通路都已经彻底断开了，试图通过SNM恢复患者自主排尿，完全是无稽之谈。尤其如果患者从脊髓休克期就已经佩戴了尿管的患者，进行了骶神经调节体验治疗，拔出尿管后看到可以自行排尿。千万要注意了，这不是SNM的效果，这是骶反射弧建立后出现的无抑制收缩。对于骶反射弧不完整的患者，SNM也是徒劳，因为没有反射弧，就谈不上传入与传出。三、SNM对完全脊髓损伤患者就真的一点作用都没有吗？答案也不完全是否定的。因为，骶上脊髓损伤后，建立了骶反射弧，在骶髓平面实现了无抑制收缩的反射，介导的纤维是C纤维，SNM刺激的骶神经的传入，在骶髓的平面可以抑制C纤维，因而可以抑制膀胱的无抑制收缩。国外，有报道，在完全脊髓损伤患者早期进行双侧骶神经植入，是可以让膀胱一直保持无反射状态，并不是恢复其自主排尿。本人在博士期间，做过阴部神经调节的研究，也发现脊髓损伤早期进行电刺激，是可以延迟过度活动的出现，并且能够延缓逼尿肌的纤维化。如果是本着这个目的话，是可以在膀胱未纤维化之前进行SNM植入，但是必须得依靠间歇导尿排空膀胱。只不过，目前的患者都是抱着恢复自主膀胱的目的，仅仅为了替代M受体阻断剂而进行SNM植入，并不被接受。以上纯属个人观点，如有不同意见请忽视此篇文章。

记者 葛丹娣 通讯员 毛祺琦 陈弘 王蕊本报讯 “尿不湿”本是宝宝专属，67岁的王大伯却因难言之隐垫了两年多的尿不湿。“稍微一咳嗽，笑得大声一点，走路走快点，尿就出来了，怎么憋都憋不牢，完全不受控制。”王大伯说。浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科副主任、浙江省男科学分会副主任委员姜海主任医师说：“他（王大伯）是典型的前列腺癌术后尿失禁的患者，临床上并不少见。调查发现，约48%-55%的前列腺癌患者术后一年内会出现尿失禁的情况，但大部分患者只要经过积极的提肛训练，尿失禁的症状会大大改善，约5%-10%的患者需要进行手术治疗。”为什么前列腺癌患者术后会出现尿失禁？如何预防尿失禁？哪些患者需要手术？关注快报微信公众号“浙医在线”，（）姜海主任及其团队将在“浙医在线·泌尿外科圈”答疑。两年前因肿瘤提心吊胆两年后因尿失禁不敢出门王大伯，杭州人，两年多前单位体检时查出与PSA（前列腺特异性抗原）升高，随后，专科门诊复查后，被诊断为前列腺癌。结合病史，首诊医生建议及时做前列腺癌根治术。得知自己患了肿瘤，王大伯早已吓得六神无主，听说还有手术机会，便毫不犹豫地选择了手术。在他看来，肿瘤就像个“定时炸弹”，越早切除，心里越踏实。手术很顺利，术后复查各项指标均正常。谁知，还没等王大伯缓过神来，术后尿失禁的问题来了。“小便完全不受控制，稍微一用力就出来了。”王大伯说，“开始，我问了一些病友，他们都说正常的，说是因为术后盆底肌肉还没恢复的原因。看看很多病友都有这样的情况，我也就没放心上。”然而，三个月过去了，半年过去了……王大伯尿失禁的情况仍没有改善，甚至还有加重的趋势，尿不湿从每天一两片增加到了每天五六片，“漏尿”的情况也越来越频繁，就连走路稍微走快一点，或者步子迈大一点，小便就漏出来了。更让他难受的是，天气热的时候，他身上会有一股明显的尿骚味，以至于他连门都不敢出，更别提早锻炼、跳广场舞，和朋友喝茶打牌了，有时就连自家的小孙子都嫌弃他身上的味道，不愿让他抱。“早知道会出现这个问题，手术还不如不做。”王大伯说，说实话，有那么一段时间，他一直后悔自己当初做了前列腺癌根治术。为了治疗尿失禁，王大伯先后辗转了多家医院，试过各种方法，但效果都不理想。一个月前，他找到了姜海主任。微创手术“吊起”尿道，止住尿失禁前列腺癌患者术后要坚持做提肛训练“近年，随着人们生活方式的改变，人口老龄化以及早期筛查的普及，我国前列腺癌的患病人数正在逐年上升，就目前医疗技术而言，前列腺癌根治术仍是治疗前列腺癌的主要方法。”姜海主任说，“尿失禁是前列腺癌根治术后常见的并发症之一，也确实给患者带来了巨大的困扰，影响着他们的生活质量。”前列腺根治术是个复杂、精密的手术。姜主任说，一方面与前列腺的位置隐蔽有关，它“藏”在男性的骨盆里，体表是摸不到的；其次，前列腺体很小，和一个栗子大小差不多，而这么小的一个器官里却有尿道、射精管等好几个管道穿过。因此，做前列腺癌根治术就好比“螺蛳壳里做道场”，很考验主刀医生的技术，技术的好差直接影响到并发症的发生率。姜主任还说，前列腺癌患者术后之所以会出现尿失禁还与肿瘤的分期有关，若肿瘤发现的较晚，术中就很难保留更多的神经、组织，发生尿失禁的几率便会随之增加。当然，并非所有的前列腺癌患者术后都会出现尿失禁，即使出现尿失禁也不要过于紧张。“防治尿失禁每天坚持提肛训练很重要，即，通过锻炼盆底肌肉群，以加强控尿能力。”姜主任说，在他们科室，他们一般建议患者术前就开始做提肛训练，具体做法如下——在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉(会阴及肛门括约肌) ，说得通俗一点，那种感觉就像小便尿到一半，人为憋的感觉。患者可根据自身情况选择平卧位、站立或坐位，每次做的时候尽量收紧提起盆底肌肉并维持10秒，然后，放松休息10秒，这样算一次，20-30 次为1组，每天做3-4组。“大部分患者只要坚持提肛训练，三个月后症状都会改善，一年以后基本上就能正常解小便了。”姜主任说，“5%-10%的患者可能会像王大伯一样，症状始终无法改善，甚至加重的，此时，需要手术治疗，光靠提肛训练是很难改善的。”结合王大伯的情况，姜主任给他做了“球部尿道悬吊术”，即，将一条网带呈U形悬吊固定于男性球部尿道下方， 形成“吊床样”结构，从而使尿失禁患者的正常尿道关闭功能得以恢复，手术是微创的。如今，王大伯出门已经不再需要尿不湿了。姜主任还说，前列腺癌术后勃起功能障碍（俗称“阳痿”）也是常见的并发症之一，它的发生率并不亚于尿失禁，这些患者也是可以通过药物、手术等手段来改善的，且越早治疗效果越好。

治疗前 患者系膀胱前列腺低分化鳞癌，瘤体巨大，伴盆腔及腹膜后淋巴结转移，术前经过两个周期的化疗+PD1的免疫治疗，肿瘤进展，排尿排便困难。 治疗中 瘤体巨大，占据盆腔全部，操作空间极小。耗时5个多小时完成了根治性膀胱全切+超扩大淋巴结清扫。 治疗后 治疗后70天 患者目前情况良好，后续继续辅助化疗。

一、靶向治疗与手术的选择。1、应用索坦等靶向治疗药物后出现疾病进展的患者，不建议行手术治疗。2、如选择靶向治疗后行手术治疗，建议停药1周。3、对于接受靶向治疗患者可以应用磁共振弥散加权MR-DWI检测肿瘤微结构变化。二、不良反应管理与治疗。1、甲状腺功能低下可能是预测靶向治疗效果的独立因子。治疗初期出现甲状腺功能低下的患者接受靶向治疗的效果较好。2、关注年龄和性别与靶向治疗效果的相关性。不良反应的发生率：男性少于女性，年轻人少于老年人，青年男性反应小，老年女性反应大。3、关注可能与索坦产生相互作用的药物a、 可能降低药物浓度的药物：维拉帕米、辛伐他丁等b、可能升高药物浓度的药物：因此，在接受靶向治疗期间应注意其他药物的应用。4、靶向治疗诱发高血压的相关机制研究。主要是VEGF相关。5、甲状腺功能减低。A、分为临床型和亚临床型。靶向治疗后大多数为亚临床型。B、 甲低的出现与疗效相关：出现甲低的患者其药物反应期和生存期更长。如发生在用药头2个月，生存期更长。C、TSH是靶向治疗的独立预后因子。6、甲状腺功能低下与高血压的发生具有相关性。7、甲状腺素与多种肿瘤的发生相关。A、包括乳腺癌等，主要是T4.B、 T4升高、TSH减低会升高肿瘤的发生风险，是肿瘤刺激信号。C、减少甲状腺素可治疗肿瘤。D、对于靶向治疗后出现甲低的患者，应慎重补充甲状腺素，建议应用T3类甲状腺素。三、晚期肾癌的二线治疗。一线治疗选择索坦，对于索坦治疗失败者可应用阿昔替尼，对于阿昔替尼治疗失败者建议应用依维莫西（m-TOR抑制剂）。

警惕神经源性膀胱及其危害什么是神经源性膀胱？是一类由于由于外伤或疾病引起的神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。什么原因导致神经源性膀胱？（1）脊髓或颅脑损伤（2）中枢神经手术或广泛盆腔手术 如直肠癌根治术、子宫癌根治术、盆腔淋巴结清除术等。（3）先天性疾病 如脊柱裂、脊髓脊膜膨出、骶骨畸形、骶骨发育不良等。（4）某些疾病 糖尿病、梅毒、脑炎、中风、脊髓炎等、脑出血、帕金森病、老年痴呆症、多发性硬化症3.神经源性膀胱有哪些表现？（1）下尿路症状：储尿期症状（尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等）；排尿期症状（排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等）；排尿后症状含尿后滴沥等。（2）膀胱感觉异常：如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。（3）肠道症状：肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等；排便症状如便秘、大便失禁等。4.神经源性膀胱的危害？神经源性膀胱患者诊断1年后并发症的研究表明，尿路并发症以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最为多见（分别为31.3%、14.0%和10.7%），还可出现全身性严重并发症，如脓血症（3.7%）和急性肾衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率达100%，尿路结石：2年后膀胱结石发生率6.6%，上尿路损害：10年肾积水和肾萎缩超过10%。并发症未经有效处理发生肾病后的死亡率高达60%，中国神经源性膀胱患者首要致死原因是肾衰。神经源性膀胱的治疗？神经源性膀胱至今仍是泌尿外科最为困惑的疑难疾病之一，目前对其治疗首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能）；次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。（1）目前主要治疗方法要为非手术治疗：包括手法辅助排尿、康复训练（行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿。盆底肌功能训练。盆底电刺激等）；导尿治疗（间歇导尿，留置导尿和膀胱造瘘，外部集尿器，腔内药物灌注治疗等）；药物治疗（ ①抑制膀胱收缩药物；②促进膀胱排尿药物；③增加膀胱出口阻力药物；④降低膀胱出口阻力药物等，药物治疗作用不明显且副作用较大）。（2）手术治疗：膀胱扩大术，尿流改道术等，需经非手术治疗证明无效，并在神经病变稳定后进行。（3）骶神经电刺激（膀胱起搏器）——骶神经电刺激术是一种新的微创伤治疗手段，又称骶神经调节（SNM）疗法，是当前泌尿神经调控领域的最前沿水平和高端技术，被誉为对传统治疗方法的革新。其在欧美国家已广泛用于临床，成功控制了一些其他疗法无效的膀胱排尿障碍患者的症状，使患者生活质量得到提高。目前，越来越多的人开始通过这项新的医疗技术恢复了正常的排尿功能，使患者恢复自如活动和自理能力。而且，植入体内的部件不会影响病人的正常生活，患者只需要拿起手中小小的“开关”，就能控制膀胱排尿功能了。它尤其适用于以下患者：因患各种疾病造成急迫性尿失禁，尿频尿急综合征，非梗阻性慢性尿潴留、膀胱过度活动症、经保守治疗难治愈而即将接受膀胱扩大或尿流改道等不可逆手术治疗的患者。目前全世界已经有超过30万人经过膀胱起搏器治疗相关疾病并取得很好的疗效。针对轻中度的神经源性膀胱，膀胱起博器具有微创（局麻）、可逆、体验治疗等优点，是可选择的微创治疗方法之一，希望能使那些神经源性膀胱患者早日摆脱插尿管的痛苦。